전신 마취를 적용하는 방법

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단계
팁
경고

이 기사의 목적은 전신 마취의 적용 단계를 요약하는 것입니다.

단계

1 임상 결과를 결정합니다. 병력, 신체 검사 및 실험실 결과를 검토하여 환자에 대한 기본 임상 고려 사항(예: 제한된 입 벌림, 고혈압, 협심증, 기관지 천식, 빈혈 등)을 확인합니다. ASA(American Society of Anesthesiologists) 기준에 따라 환자의 신체 상태를 결정합니다. 때때로 한두 가지 제안으로 충분합니다. Desai 씨는 부분 대장 절제술을 받을 예정인 만성 빈혈(적혈구 용적률 = 0.29)과 조절된 고혈압(아테놀롤 25mg 1일 2회)이 있는 대부분 건강한 ASA II 81kg 46세 남성입니다. 전신 마취하에. 그는 알레르기가 없으며 그의 기능적 프로파일은 음성입니다.
2 컨설팅. 필요한 모든 상담이 수행되었는지 확인합니다(예: 당뇨병 환자는 내분비학자 상담이 필요할 수 있고 중증 근무력증 환자는 신경 상담이 필요할 수 있음). 다음은 공식 또는 비공식 상담이 적절한 기타 상황입니다. 최근 심근경색, 좌심실 기능 저하(박출률 감소), 폐 고혈압, 중증 고칼륨혈증과 같은 대사 장애, 조절되지 않는 중증 고혈압, 승모판 또는 대동맥 협착증, 갈색세포종, 응고병증, 의심되는 기도 문제
3 기도 평가. Mallampati 시스템으로 환자의 기도를 평가하고 환자의 인두를 검사합니다. 다른 기준(입이 열리는 정도, 머리 기울기 및 확장, 턱 크기, "하악 공간")도 고려하십시오. 헐거워진 치아, 틀니 또는 채워진 치아를 자세히 살펴보십시오. 삽관을 하면 치아가 부러지거나 헐거워질 위험이 있음을 치아가 좋지 않은 환자에게 경고합니다.특별한 기도 관리 기술이 필요한지 결정합니다(예: 비디오 후두경, 활공경, Bullard 후두경 사용 또는 광섬유 기관지경을 사용한 부드러운 삽관).
4 합의. 거래에 대한 동의를 얻었는지, 서명과 날짜가 정확하게 기재되었는지 확인하십시오. 일상적인 동의를 할 수 없는 환자는 혼수상태에 있는 환자, 어린이, 정신병원에 입원한 환자 등 특별한 고려가 필요합니다. 일부 센터에서는 마취와 수혈에 대해 별도의 동의가 필요합니다. 적절한 동의의 핵심은 환자가 모든 옵션과 각각의 이점 및 위험을 알고 있다는 것입니다. 환자가 제안된 모든 문서에 단순히 동의하고 서명하는 것만으로는 충분하지 않습니다.
5 혈액 제품 계획. 필요한 모든 혈액 제제(임상 상황에 따라 적혈구, 혈소판, 통조림 혈장, 신선 냉동 혈장, 동결 침전물)를 사용할 수 있는지 확인하십시오. 대부분의 소규모 수술 사례에는 "형별 및 검사" 혈액형 검사와 ABO/Rh 항체 선별 검사가 있어 혈액형 검사가 어려울 수 있습니다. 그룹 및 유형: 대규모 수술의 경우 더 많은 혈액 단위가 있는 경우가 많습니다(일반적으로 환자를 위해 특별히 검사된 적혈구 및 거의 즉시 사용 가능한 적혈구(예: 수술실 냉장고에 있는 심장 환자용 적혈구 4팩).
6 흡인 방지. 지정된 시간 동안 환자가 입에 아무것도 넣지 않았는지 확인하십시오("경구 없음"). 환자의 위가 비어 있는지 확인하십시오(위가 비어 있지 않은 환자는 역류 및 흡인의 가능성을 줄이기 위해 신속한 유도 순서, 주의 깊은 삽관 또는 국소 또는 국소 마취의 사용이 필요할 수 있음). 위 부피 및/또는 산도를 감소시키는 약리학적 제제는 수술 전에 적절할 수 있습니다. 예를 들어, 입자가 없는 경구 제산제(마취 유도 전에 구연산 나트륨 0.3몰 30ml 경구 투여) 또는 시메티딘, 라니티딘 또는 파모티딘(Pepcid)과 같은 제제 ) ...
7 모니터링 필요 모드를 결정합니다. 수술을 받는 모든 환자는 다음과 같은 일상적인 모니터링을 받습니다. 비침습적 혈압 모니터링(수동 또는 자동), 기도 압력 모니터링/경보 비활성화, ECG, 신경 자극기, 맥박 산소 측정기, 요도계(Foley 카테터가 설치된 경우), 기도 모니터링, 가스 분석기(산소 분석기 및 카프노그램 포함), 체온. 또한 폐활량 측정(1회 호흡량/분당) 및 약제 분석기(% isoflurane, % 아산화질소 등)가 매우 바람직합니다. 체온은 겨드랑이, 비인두, 식도 또는 직장에서 측정할 수 있습니다.
8 CVP(중심 정맥압) PA(폐동맥)의 특정 모니터링 요구 사항을 결정합니다. 특수 모니터가 필요한지 결정합니다(동맥 라인, CVP 라인, PA 라인 등). 동맥 라인을 통해 각 심장 박동에서 혈압을 모니터링하고 동맥혈 가스를 제어하고 검사를 위해 혈액에 쉽게 접근할 수 있습니다. CVP 라인은 우측 심장 충전압을 평가하는 데 유용합니다. PA 라인은 심박출량을 측정하거나 오른쪽 심장 충전 압력이 왼쪽에서 일어나는 일을 반영하지 않을 때 유용합니다. PA 카테터 측정: (1) CVP 파형 (2) PA 파형 (3) PCWP("쐐기 압력") (4) 심박출량 (5) 오른쪽 저항(PVR - 폐혈관 저항) (6) 왼쪽 저항 (SVR) - 혈관 저항 시스템) (7) PA 온도.유도된 잠재적 연구는 때때로 신경외과 및 정형외과 절차 동안 뇌와 척수를 모니터링하는 데 유용합니다.
9 사전 투약. 필요에 따라 수술 전 진정제, 건조제, 제산제, H2 차단제 또는 기타 약물을 주문하십시오. 환자의 요청에 따라 대기 구역에 midazolam 1 mg을 정맥 주사합니다. 모르핀 10 mg / Trilaphon(퍼페나진) 2.5 mg IM 1회 경구(더 무거움). 건조제(예: 주의깊은 삽관 전) 글리코피롤레이트 0.4mg IM 단독 경구. 위산도 감소(예: 흡인 위험이 있는 환자의 경우) - 수술 전 저녁과 밤에 다시 라니티딘 150mg을 경구 투여합니다. 심장 예방(예: 승모판 협착증) - AHA(미국 심장 협회) 항생제
10 정맥내 접근. 적절한 크기의 카테터에서 팔이나 팔뚝으로 정맥(IV) 주사를 시작합니다(큰 IV 카테터의 경우 먼저 국소 마취 사용). 대부분의 경우 20, 18 또는 16 게이지 정맥 카테터가 식염수 백에 연결됩니다. (0.9%) 또는 lactated Ringer's solution이 일반적으로 사용됩니다. 큰 사이즈 14는 심장의 경우나 기타 큰 경우, 또는 환자가 저혈량증이 우려되는 경우에 자주 사용됩니다. 어떤 경우에는(예: 외상) 저체온증을 피하기 위해 둘 이상의 정맥 카테터가 필요하거나 따뜻한 수액이 필요합니다. 다른 경우에는 내부 경정맥, 외부 경정맥 또는 쇄골하 정맥에 위치한 선과 같이 중심선을 통해 정맥 카테터를 삽입합니다.
11 장비 준비. 답변 확인(기본 사항만 - 전체 목록 참조): 산소 농축기, 산소 유량계, 질소 농축기, 질소 유량계, 산소 실린더 확인, 누출 확인, 증발기 확인, 팬 확인. 호흡 장비 점검: 흡입, 산소, 후두경, 기관 내 튜브, 기관 내 프로브 "끝".
12 의약품 준비. 라벨이 붙은 주사기에 약을 준비하십시오. 예: 티오펜탈, 프로포폴, 펜타닐, 미다졸람, 숙시닐콜린, 로쿠로늄. 모든 경우에 이러한 약물이 모두 필요한 것은 아닙니다(예: 일반적으로 약물 유도가 한 번만 필요함).
13 응급약 준비: 아트로핀, 에페드린, 페닐에프린, 니트로글리세린, 에스몰롤. 위험도가 낮은 경우에는 즉시 준비하기 위해 이러한 약물이 필요하지 않습니다. 고위험 사례에는 도파민, 에피네프린, 노르에피네프린 및 기타 약물이 필요할 수도 있습니다.
14 환자에게 모니터를 부착합니다. 전신 마취를 유도하기 전에 ECG, 안압계 및 맥박 산소 측정기를 연결하고 기준 활력 징후를 측정합니다. 정맥 카테터도 약물 유도 전에 검사해야 합니다. 유도/삽관 후 카프노그래프, 기도 압력 모니터, 신경근 막힘 및 온도 프로브를 부착해야 합니다. 전용 모니터(CVP, 동맥 라인, 유도 전위, 흉부 도플러)도 필요할 수 있습니다.
15 사전 주입 준비를 제공합니다. 석시닐콜린(주로 삽관에 사용되는 속효성, 초단기 작용 정맥 내 탈분극 근육 이완제)의 연축(근육통에 이어)을 방지하기 위해 Rocuronium 3~5mg을 IV 투여할 수 있습니다. 유도를 "부드럽게"하기 위해 소량의 미다졸람(예: 1-2mg IV) 및/또는 펜타닐(예: 50-100mcg IV)을 투여할 수 있습니다. 티오펜탈 또는 프로포폴의 일반적인 용량보다 적은 용량이 계획된 경우(예: 심장병 환자의 경우) 더 많은 용량이 적절할 수 있습니다.고혈압 환자 또는 관상 동맥 심장 질환 환자의 경우 니트로글리세린 또는 에스몰롤을 사용한 시작 전 혈역학적 "조정"이 필요할 수 있습니다.
16 전신 마취의 소개. 환자에게 잠이 들 것이라고 말하십시오. 기본 활력 징후를 측정합니다. thiopental(예: 3-5 mg/kg), propofol(예: 2-3 mg/kg) 또는 기타 정맥 주사 약물을 사용하면 환자가 의식을 잃을 수 있습니다. (혈량저하증 환자에게 에토미데이트 또는 케타민 사용을 고려하십시오. 심장의 경우 1차 유도제로 펜타닐 또는 수펜타닐을 사용하는 것을 고려하십시오. 세보플루란과 같은 강력한 제제와 함께 흡입 유도를 사용하는 것도 효과가 있지만 성인에게는 훨씬 덜 인기가 있습니다.)
17 근육 이완 제공(마스크를 사용하여 환자에게 환기가 가능한지 확인한 후, 비탈분극성 신경근 차단제를 투여하고 마스크로 환자를 환기시킬 수 없는 경우 소생을 위해 기관절개술과 같은 응급 조치가 필요할 수 있습니다. 인내심있는). 환자가 의식을 잃은 후 눈꺼풀 반사가 소실되면 석시닐콜린과 같은 탈분극성 근육 이완제 또는 로쿠로늄 또는 베쿠로늄과 같은 비탈분극제를 사용하여 환자를 마비시켜 기관 내 삽관을 용이하게 합니다. 석시닐콜린은 노출의 빠른 시작과 종료(효과 지속 시간이 짧음)로 인해 이러한 상황에서 인기가 있지만, 고칼륨혈증과 관련된 치명적인 부작용과 감수성 환자에서 악성 종양을 유발할 수 있기 때문에 많은 의사가 석시닐콜린을 정기적으로 사용하지 않습니다. . 근육 이완제의 효과는 신경 자극기("연축 모니터링")를 사용하고 환자의 원치 않는 움직임을 관찰하여 제어할 수 있습니다. (마스크나 후두 마스크를 사용하거나 삽관된 환자가 깨어 있는 경우에는 이 단계가 필요하지 않습니다.)
18 환자에게 삽관을 하십시오(기도 보호). 장갑을 낀 왼손으로 후두경을 삽입하여 후두개와 성대를 시각화한 다음 오른손으로 수축된 성대를 통해 기관내관(ETT)을 삽입합니다. 일반적으로 기관내관은 입술에서 여성의 경우 약 21cm, 남성의 경우 약 23cm 떨어진 곳에 위치해야 합니다. 25cm H2O로 기관내관 커프를 팽창시켜 밀봉을 확립한 다음(일반적으로 약 5ml의 공기로 충분함) 기관내관을 환자의 호흡 회로에 연결합니다. 공기 흡입구의 불변성과 나타나는 capnograms의 정확성을 청진기로 확인하십시오. (후두 기도 마스크를 사용하는 경우 후두경 없이 삽입합니다.)
19 환자를 환기시키십시오. 대부분의 경우 이것은 환자의 자발적 호흡 "스스로 호흡"에 의해 수행될 수 있지만, 이때 근육 이완제를 사용하는 모든 경우에 폐의 인공 환기가 필요합니다. 일반 환기 설정: 일회 호흡량 8-10 ml/kg. 호흡수 8-12/분. 산소 농도 30%. 참고: PCO2 이산화탄소 분압은 정상 경우 35-40mmHg, 두개내압이 증가한 일부 환자의 경우 28-32mmHg를 목표로 합니다. 모든 환기 관련 알람(무호흡, 높은 기도 압력 등)이 켜져 있고 적절하게 설정되어 있는지 확인합니다.
20 산소공급을 보세요. 실내 공기에는 21%의 산소가 포함되어 있습니다. 마취 하에 환자에게 최소 30%의 산소가 제공됩니다(예외: 블레오마이신을 복용한 암 환자는 산소 독성 가능성을 줄이기 위해 21%의 산소만 공급받습니다).심각한 호흡 곤란(예: 급성 호흡 곤란 증후군)이 있는 환자는 공격적인 PEEP(호기말 양압)가 포함된 100% 산소가 필요할 수 있습니다. 맥박 산소 농도계 판독값(동맥 산소 포화도)이 95% 이상인 것을 목표로 하십시오. 동맥 산소 공급 감소는 종종 튜브를 오른쪽 기관지로 삽관한 결과입니다. 이러한 모든 경우에 동일한 공기 공급을 확인하십시오.
21 흡입 마취를 계산합니다. 70% 아산화질소(N2O), 30% 산소 및 이소플루란(예: 1%)과 같은 강력한 흡입제로 마취를 유지하십시오. 혈압, 심박수 및 기타 마취 깊이 판독값을 사용하여 필요한 흡입 시약 농도를 조정합니다(또는 펜타닐 또는 프로포폴과 같은 정맥 주사제의 양을 늘림). 전신 마취에 사용되는 다른 휘발성 물질에는 sevoflurane, desflurane 또는 halothane이 있습니다. 에테르는 일부 국가에서 여전히 사용됩니다.
22 정맥 마취를 추가합니다. 마취 깊이에 대한 임상적 판단에 따라 필요에 따라 펜타닐, 미다졸람, 프로포폴 및 기타 마취제를 추가합니다. 펜타닐 보충제(50-100mcg)는 진통을 유지하는 데 도움이 됩니다. 일부 의사는 전체 정맥 마취 또는 전신 정맥 마취와 같은 모든 것보다 정맥 주사 기술을 선호합니다. 이것은 악성 고열(숙시닐콜린 또는 desflurane, sevoflurane 또는 isoflurane과 같은 강력한 흡입기가 제공할 수 없는)의 소인이 있는 환자에게 유용할 수 있습니다.
23 근육 이완제를 추가하십시오. 근육 이완은 복부 수술 및 기타 여러 임상 상황에서 필수적입니다. 신경근 차단 모니터를 사용하여 필요에 따라 근육 이완제를 추가합니다. (신경근 차단 정도는 척골 신경이 서로 500ms 간격으로 4회의 고전압 방전에 의해 자극될 때 손가락의 움직임 패턴을 검사하여 평가합니다.) 모든 경우에 근육이 필요한 것은 아닙니다. 이완하고 근육 이완제를 투여받는 모든 환자는 기계적으로 환기시켜야 합니다.
24 유체 제어. 적절한 정맥 수액과 혈액 제품을 제공하여 적절한 헤마토크릿, 응고, 혈관 내 용적 및 소변량을 확인하십시오. 대부분의 경우 식염수 또는 링거액을 250ml/시간에서 시작하여 정맥 주사한 후 다음 목표를 달성하도록 조정합니다. [1] 처음 2시간 동안 수술 전 체액 부족을 대체합니다(예: "입으로 아무것도 섭취하지 않음"). 8시간 동안 체액 저류 x 125ml 처음 2시간 동안 제공하려면 시간당 1000ml의 "입으로 아무것도 안 함"을 유지해야 합니다. 장 수술) [3] 소변량을 50ml/h 또는 0.5~1.0ml/kg/h 이상으로 유지 [4] 헤마토크릿을 안전한 범위로 유지합니다(모두 0.24 이상, 위험에 처한 일부 환자의 경우 0.3 이상).
25 마취의 깊이를 모니터링합니다. 수술 중 의도하지 않은 수술 중 의식이 생기는 경우는 드물지만 환자에게는 진짜 비극이며 PTSD를 유발할 수 있습니다. 이는 기화기가 우발적으로 비었거나 다른 문제가 발생한 경우(예: 주입 펌프 고장) 발생할 수 있습니다. 수술 환자는 깨어났을 때 근육이완제에 의해 마비되면 육체적 고통을 나타내지 않는다는 것을 기억하십시오. 임상적 판단을 사용하여 환자가 의식이 없는지 확인합니다.이것은 과학보다 더 예술적이지만 혈압, 심박수와 같은 자율 추론과 현재까지 투여된 약물의 수를 고려합니다. 플루오르화 에테르와 같은 강력한 흡입제의 사용은 특히 무의식을 유발할 가능성이 있습니다. BIS 모니터링(이중 스펙트럼 지수 모니터링)은 종종 마취 깊이 모니터 역할을 합니다.
26 저체온증을 예방하십시오. 수술 전후 저체온증은 일부 환자에서 심각한 문제가 될 수 있습니다. 예를 들어, 수술 후 회복실에서 떨리는 환자는 과도한 산소를 소비하고 "심장에 대한 부하를 증가"시킬 수 있습니다(관상동맥 질환 환자에서 심근 허혈을 유발함). 액체 히터로 온도를 섭씨 35도 이상으로 유지하거나 공기 히터를 사용하거나 단순히 방을 따뜻하게 유지하십시오. 겨드랑이, 직장 또는 구인두 온도를 측정하여 저체온증의 정도를 결정합니다. 온도 조절은 또한 악성 고열(대사과다 증후군)의 발생을 감지하는 데 도움이 됩니다.
27 특별한 상황. 수술이 거의 완료되면 마취제 투여를 중단하고 신경근 차단을 되돌립니다(예: 네오스티그민 2.5~5mg IV 및 1.2mg 아트로핀 또는 0.4mg IV 글리코피롤레이트). Neostigmine은 단독으로 투여되지 않습니다(또는 환자가 심한 서맥 또는 심장 정지를 겪을 것입니다). 모든 근육 이완이 잘 회복되도록 신경근 차단 모니터(신경자극기)를 사용하십시오. 자발적 환기가 재개되도록 하십시오. 호흡 패턴을 육안으로 그리고 카프노그래프로 확인하십시오. 의식이 돌아올 때까지 기다리십시오.
28 발관. 환자가 깨어나서 명령을 따르기 시작하면 코가 큰 흡입 컵을 인두에서 제거하고 주사기로 기관 내 튜브 커프에서 공기를 제거한 다음 기관 내 튜브를 빼냅니다. 발관 후 마스크를 통해 100% 산소를 연결합니다. 좋은 자발 호흡을 유지하기 위해 필요에 따라 턱을 지지하고 구강 기도, 비강 기도 또는 기타 기도에 노출시킵니다. 환자의 호흡과 맥박 산소 측정기를 면밀히 모니터링합니다(95% 이상 유지).
29 마취 후 치료실(회복실)로 이동합니다. 케이스가 끝나고 서류 작업이 끝나면 들것을 수술실로 가져와 환자를 눕히고 라인에 손을 뻗지 않고 모니터를 끄지 마십시오. 산소 실린더와 산소 마스크를 잊지 마십시오. 환자의 호흡을 육안으로 관찰하십시오. 환자를 움직이는 동안(해당되는 경우) 맥박에 손가락을 대고 있지만 아픈 환자나 큰 수술의 경우(심장 수술과 같은) 이송 모니터를 사용하십시오. 마취 후 관리실의 공인 간호사와 마취 후 관리실을 운영하는 마취과 전문의에게 보고하십시오(어려운 경우).
30 수술 후 관리를 간소화합니다. 떠나기 전에 남은 서류를 처리하십시오. 여기에는 통증 완화 주문(예: 모르핀 2-4mg IV PRN), 산소 주문(예: 4L/min 비강 캐뉼러 또는 35% 산소 안면 마스크), 항생제, 음식 및 음료 주문, 전해질과 같은 수술 후 검사가 포함됩니다. 및 헤마토크릿. 환자에 대한 특별한 우려 사항을 확인하십시오. 필요한 경우 환자의 가족과 현재 임상 상황에 대해 논의하십시오.

팁

약물 복용량 참고. 여기에 설명된 용량과 용량은 일반적인 성인 환자를 위한 것입니다. 소아 환자, 쇠약 환자 및 신장, 간, 호흡기 또는 심장 기능이 손상된 환자는 조정이 필요합니다. 약물 상호 작용도 투여에 영향을 줄 수 있습니다.약물(및 시간)의 임상 투여량은 과학만큼이나 예술입니다.